【中医病例格式范本】在中医临床实践中，规范的病例书写不仅是对患者病情的准确记录，也是中医诊疗过程的重要体现。良好的病例格式有助于医生系统分析病情、制定治疗方案，并为后续的疗效评估和学术研究提供依据。以下是对“中医病例格式范本”的总结与展示。
一、中医病例的基本结构
中医病例通常包括以下几个部分：
| 序号 | 内容项目 | 说明 |
| 1 | 患者基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等 |
| 2 | 主诉 | 患者就诊时最主要的症状及持续时间 |
| 3 | 现病史 | 详细描述本次发病的情况、发展过程、已采取的措施等 |
| 4 | 既往史 | 包括既往疾病、手术史、过敏史等 |
| 5 | 个人史 | 如生活习惯、饮食习惯、情绪状态等 |
| 6 | 家族史 | 家族中是否有遗传性疾病或常见病史 |
| 7 | 中医四诊记录 | 包括望、闻、问、切四方面的详细内容 |
| 8 | 舌象与脉象 | 具体描述舌形、舌色、舌苔及脉象特征 |
| 9 | 辨证分析 | 根据四诊资料进行辨证，明确证型 |
| 10 | 西医诊断 | 若有相关检查结果，可补充西医诊断 |
| 11 | 中医诊断 | 根据辨证结果给出中医病名与证型 |
| 12 | 治则与治法 | 明确治疗原则与方法（如清热解毒、活血化瘀等） |
| 13 | 方药处方 | 包括药物名称、剂量、煎服方法等 |
| 14 | 针灸/推拿等治疗 | 如有其他疗法，需详细记录 |
| 15 | 医嘱与注意事项 | 对患者提出生活、饮食、用药等方面的建议 |
| 16 | 复诊安排 | 记录下次复诊时间或随访计划 |
二、中医病例书写要点
1. 语言简洁明了：避免使用模糊不清的表述，确保信息准确。
2. 四诊合参：强调望、闻、问、切的综合运用，不可偏废。
3. 辨证清晰：辨证应结合症状、舌象、脉象等多方面信息，逻辑严谨。
4. 治疗方案具体：方药应注明剂量、用法、疗程等细节。
5. 记录及时完整：每次就诊均应有相应记录，便于追踪病情变化。
三、示例（简化版）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 45岁 |
| 主诉 | 反复头晕伴乏力3天 |
| 现病史 | 3天前因工作劳累后出现头晕，伴有乏力、食欲不振，无黑朦、呕吐 |
| 既往史 | 无特殊病史 |
| 个人史 | 长期熬夜，饮食不规律 |
| 家族史 | 父亲有高血压病史 |
| 四诊记录 | 望：面色萎黄；闻：言语低微；问：头晕、乏力；切：脉弦细 |
| 舌象 | 舌淡红，苔薄白 |
| 脉象 | 脉弦细 |
| 辨证分析 | 肝肾阴虚，气血不足 |
| 中医诊断 | 头晕（肝肾阴虚型） |
| 治则治法 | 滋补肝肾，益气养血 |
| 方药处方 | 六味地黄丸加减，每日两次，每次10g |
| 医嘱 | 注意休息，避免熬夜，忌辛辣油腻饮食 |
通过规范的中医病例书写，不仅能够提升诊疗质量，也为中医传承与发展提供了宝贵的资料基础。希望以上内容能为中医从业者提供参考与借鉴。
