【哮喘病例书写】在临床医学中，哮喘是一种常见的慢性呼吸道疾病，其特点是气道炎症、可逆性气流受限以及反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难等症状。对于哮喘患者的诊断与治疗，规范的病例书写不仅是医疗质量的重要体现，也是医生进行病情评估、制定治疗方案及后续随访的基础。

哮喘病例书写应包括以下几个基本部分：

一、基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、入院时间、主诉等。这些信息有助于了解患者的基本情况，为后续诊断提供参考。

二、主诉

主诉是患者就诊时最主要的症状或不适，通常以简短的语言描述。例如：“反复发作性喘息伴咳嗽2年，加重1周。”

三、现病史

详细记录患者本次发病的时间、症状的发展过程、是否伴有其他症状（如发热、咳痰、胸痛等）、既往治疗经过、用药情况及效果等。同时应询问是否有诱因，如过敏源接触、冷空气刺激、运动诱发等。

四、既往史

包括患者过去患有的疾病、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。对于哮喘患者，特别需要关注是否有其他过敏性疾病史，如过敏性鼻炎、湿疹等。

五、个人史与家族史

包括吸烟史、饮酒史、职业暴露史、家族中有无哮喘或其他呼吸系统疾病史等。这些信息对判断哮喘的诱因和遗传因素具有重要意义。

六、体格检查

全面而有重点地进行体格检查，特别是呼吸系统方面的检查。包括肺部听诊是否有哮鸣音、呼吸频率、心率、血压、皮肤颜色等。此外，还需注意患者的精神状态、营养状况等。

七、辅助检查

根据病情需要，安排相应的实验室和影像学检查。如：血常规、C反应蛋白、肺功能检查（FEV1、FEV1/FVC）、支气管激发试验、胸部X线或CT等。这些检查结果有助于明确诊断和评估病情严重程度。

八、初步诊断

根据病史、体检和辅助检查结果，给出初步诊断。如“支气管哮喘（中度持续）”。

九、治疗计划

根据诊断结果，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗（如吸入型糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂等）、生活方式调整、避免诱因等。同时需注明用药剂量、频次及注意事项。

十、病情观察与随访

记录患者对治疗的反应，如有无改善、是否出现不良反应等。并安排定期随访，评估病情变化，调整治疗方案。

十一、出院小结（如适用）

若患者病情稳定，可予以出院，并写出出院小结，内容包括出院诊断、治疗经过、出院后注意事项及复诊建议等。

总之，哮喘病例书写是一项细致且重要的工作，要求医生具备扎实的专业知识和严谨的工作态度。通过规范的病例书写，不仅能提高医疗质量，也有助于医学教学和科研工作的开展。