【普外科电子病历模板（急性上消化道出血）】患者基本信息：

姓名：XXX

性别：XX

年龄：XX岁

住院号：XXXXXXXX

入院日期：XXXX年XX月XX日

科室：普外科

主诊医生：XXX

一、主诉：

突发呕血、黑便1天，伴头晕、乏力。

二、现病史：

患者于入院前1天无明显诱因出现呕血，量约500ml，呈鲜红色，伴有黑便，每日3-4次，大便呈柏油样。同时伴有头晕、心悸、乏力，无明显腹痛、发热或黄疸。患者既往有“胃溃疡”病史5年，长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）。否认肝炎、结核等传染病史，无输血史。近期无饮酒史，无特殊饮食习惯。今日来我院就诊，门诊拟“急性上消化道出血”收入我科。

三、既往史：

高血压病史5年，规律服药控制；胃溃疡病史5年，曾行胃镜检查提示“慢性胃炎伴糜烂”，未行手术治疗。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。无重大外伤及手术史。

四、个人史及家族史：

无吸烟、酗酒史。家族中无类似疾病史，无遗传性消化道疾病史。

五、体格检查：

T：36.5℃ P：98次/分 R：18次/分 BP：90/60mmHg

神志清楚，精神萎靡，面色苍白，睑结膜色淡。心肺未见异常。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。肠鸣音减弱。四肢温暖，无水肿。神经系统检查未见异常。

六、辅助检查：

1. 血常规：Hb 85g/L（轻度贫血）

2. 凝血功能：PT 13.2s，INR 1.1，APTT 32s

3. 肝肾功能：ALT 45U/L，AST 38U/L，BUN 7.2mmol/L，Cr 85μmol/L

4. 粪便隐血试验：阳性

5. 胃镜检查：胃底及胃体部可见多发糜烂，食管下段静脉曲张Ⅰ度，考虑为肝硬化门脉高压所致，未见活动性出血点。

七、初步诊断：

急性上消化道出血（肝硬化门脉高压性食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大）

八、处理措施：

1. 立即建立静脉通路，给予补液扩容，维持血压稳定。

2. 静脉应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）以减少胃酸分泌，保护胃黏膜。

3. 给予生长抑素静滴，控制门脉压力，预防再出血。

4. 完善血型、交叉配血，必要时准备输血。

5. 嘱患者绝对卧床休息，禁食水，密切观察生命体征及出入量。

6. 拟行内镜下止血治疗，评估是否需要介入或手术治疗。

九、下一步诊疗计划：

1. 评估患者是否具备内镜下止血指征，安排急诊胃镜检查。

2. 若内镜下无法止血或病情进展，考虑行TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）或外科手术治疗。

3. 监测血红蛋白变化，必要时输注红细胞悬液。

4. 必要时请消化内科、肝胆外科会诊，制定综合治疗方案。

十、护理要点：

1. 严密监测生命体征，尤其是血压、心率及尿量。

2. 观察呕吐物及粪便的颜色、量，记录出入量。

3. 保持呼吸道通畅，防止误吸。

4. 心理护理，缓解患者焦虑情绪，配合治疗。

5. 饮食管理：根据医嘱逐步恢复饮食，避免刺激性食物。

十一、出院指导（如适用）：

若病情稳定，好转后可出院，需注意：

1. 避免使用NSAIDs类药物。

2. 定期复查肝功能、血常规。

3. 注意饮食规律，避免暴饮暴食。

4. 如有黑便、呕血复发，及时就诊。

十二、医生签名：

XXX（主治医师）

日期： XXXX年XX月XX日

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如需进一步个性化调整，请根据实际病例信息进行修改。