在工程建设过程中，由于设计变更、现场条件变化或施工中出现的不可预见因素，往往需要对原合同内容进行调整。为确保各方责任明确、手续齐全，通常会使用“工程洽商单”作为沟通和确认的正式文件。以下是一份工程洽商单的参考样本，供实际工作中参考与填写。

| 项目名称 | XXX工程项目 |

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| 工程地点 | XX市XX区XX路XX号 |

| 施工单位 | XXX建设有限公司 |

| 建设单位 | XXX开发有限公司 |

| 监理单位 | XXX工程监理有限公司 |

一、洽商内容说明：

1. 洽商原因：

因现场地质勘探结果与原设计不符，导致原设计方案中的部分基础结构需进行调整，以确保工程安全与质量。

2. 洽商事项：

- 将原设计中的独立基础改为桩基基础；

- 调整钢筋用量及混凝土标号；

- 增加土方开挖深度及支护措施。

3. 涉及范围：

本洽商内容仅适用于本工程A栋楼基础施工部分。

二、洽商影响分析：

- 工程造价影响：

根据初步估算，本次洽商将增加工程造价约人民币XX万元。

- 工期影响：

因施工方案调整，预计工期将延长X天。

- 技术影响：

需重新进行施工组织设计，并提交相关图纸变更申请。

三、各方意见：

| 单位 | 意见 |

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| 建设单位 | 同意按上述内容进行调整，同意增加费用及工期。 |

| 施工单位 | 接受调整内容，并承诺按新方案执行。 |

| 监理单位 | 认可本次洽商内容，建议后续加强过程监管。 |

四、附件清单：

1. 变更后的施工图纸（编号：XXX-01）

2. 工程量增减明细表

3. 造价调整测算表

五、签署栏：

| 签字人 | 职务 | 签名 | 日期 |

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| 建设单位代表 | 项目经理 | ________ | ________ |

| 施工单位代表 | 项目负责人 | ________ | ________ |

| 监理单位代表 | 总监理工程师 | ________ | ________ |

备注：

本洽商单作为工程合同的补充文件，具有同等法律效力，须妥善保存。

如需根据具体项目内容进行定制化修改，可结合实际施工情况进一步完善。