尊敬的患者及家属：

您好！为了确保您在接受医疗服务时充分了解相关情况，并能够做出自主选择，我们为您提供以下知情同意书。请您仔细阅读并理解以下内容后签字确认。

一、基本信息

1. 患者姓名：

2. 性别：□男 □女

3. 年龄：____岁

4. 住院号/门诊号：

5. 主治医生：

二、病情告知

根据您的病情描述和检查结果，医生已向您详细解释了目前的健康状况、可能存在的风险以及治疗方案的选择。我们已经告知您以下几点：

1. 病情诊断：_________________________

2. 预计采取的治疗方法：_________________________

3. 治疗过程中可能出现的风险或并发症：_________________________

三、知情同意

在充分了解上述信息的基础上，您自愿选择接受以下治疗措施，并同意承担相应的后果。同时，您有权随时终止治疗或更换其他治疗方式。

四、签署声明

本人（患者）/代理人已完全理解以上内容，并同意按照医生建议进行治疗。在此过程中，如因不可抗力因素导致意外发生，医院将尽最大努力提供帮助和支持。

患者签名：_____________ 日期：__________

联系人电话：_________________________

注：请务必保留此份文件作为凭证，以便日后查阅。

以上即为本知情同意书的主要内容，请各位患者及其家属认真对待，确保双方权益得到保障。如有任何疑问，请及时与医护人员沟通交流。

祝早日康复！

请注意，以上仅为示例性质的模板，具体条款应根据实际情况调整完善。在实际操作中，还应当遵循当地法律法规的要求，确保程序合法合规。