尊敬的民政部门领导：

您好！

我是申请人XXX，现年XX岁，户籍所在地为XXXX省XXXX市XXXX区（县）XXXX街道（乡镇）XXXX号。本人因身患重大疾病，医疗费用负担沉重，家庭经济状况陷入困境，特此向贵部门提出大病救助申请，希望得到政府的帮助与支持。

一、个人基本情况

我是一名普通劳动者，在XXXX单位从事XXXX工作，月收入约为XXXX元。妻子（或丈夫）XXXX，目前无固定职业，家庭主要依靠我的工资维持生活。我们育有X名子女，分别为XXXX和XXXX，均在校就读，家庭开支较大。近年来，由于家中突发变故及长期患病，家庭经济状况每况愈下，已无力承担高昂的医疗费用。

二、病情介绍

自XXXX年XX月起，我被确诊患有XXXX疾病（具体疾病名称），需进行多次手术及后续治疗。截至目前，已花费医疗费用共计XXXX元，其中自费部分达到XXXX元。尽管通过医保报销了一部分费用，但剩余部分仍然给家庭带来了巨大的经济压力。医生建议我继续接受治疗，否则病情可能进一步恶化，威胁生命安全。

三、家庭经济状况

1. 收入情况：我的月收入为XXXX元，妻子无固定收入来源，家庭年总收入约为XXXX元。

2. 支出情况：家庭日常开销包括房租/房贷XXXX元、子女教育费用XXXX元、基本生活费XXXX元等，合计约XXXX元。此外，每月还需支付医疗费用XXXX元，家庭经济已入不敷出。

3. 负债情况：为了筹集医疗费用，我们已经向亲友借款XXXX元，并通过银行贷款XXXX元，债务总额达到XXXX元。

四、申请理由

根据《社会救助暂行办法》及相关政策规定，因重大疾病导致家庭经济困难者可申请大病救助。我家庭目前正处于经济困难时期，无力承担高额医疗费用，符合申请条件。希望贵部门能够给予我一定的救助资金，帮助我渡过难关，早日恢复健康。

五、承诺事项

如获批准，我将严格按照相关规定使用救助资金，用于支付必要的医疗费用，并积极配合相关部门的监督与检查。同时，我承诺在康复后积极参与社会公益活动，回馈社会。

六、联系方式

通讯地址：XXXX省XXXX市XXXX区（县）XXXX街道（乡镇）XXXX号

联系电话：XXXXXXXXXXX

电子邮箱：XXXXXXXXXXX

此致

敬礼！

申请人：XXX

日期：XXXX年XX月XX日