尊敬的卫生行政主管部门：

您好！

我谨代表[您的姓名或机构名称]，向贵部门提交本诊所设立的申请。随着社会经济的发展和居民生活水平的提高，人们对健康服务的需求日益增长。为了更好地满足当地居民的基本医疗服务需求，我们计划在[具体地点]开设一家诊所。

一、诊所基本信息

1. 诊所名称：[拟设诊所名称]

2. 地址：[详细地址]

3. 服务范围：普通内科、儿科、口腔科等基础医疗服务。

4. 负责人：[您的姓名]

5. 联系方式：电话[联系电话]；邮箱[电子邮箱]

二、设立目的与意义

本诊所旨在为周边社区居民提供便捷、专业的医疗保健服务。通过提供全面而细致的服务，我们将致力于改善居民的生活质量，并积极参与公共卫生事业，助力构建和谐健康的社区环境。

三、团队构成及资质

诊所将配备一支专业且经验丰富的医护团队，其中包括：

- 主任医师一名；

- 副主任医师两名；

- 护士若干名。

所有医护人员均持有国家颁发的有效执业证书，并具备多年临床工作经验。

四、设施设备情况

诊所已准备齐全必要的诊疗仪器和药品储备，包括但不限于血压计、血糖仪、心电图机等常用检测设备以及常见病治疗所需的药物。此外，诊所还将严格按照相关法律法规要求做好消毒隔离工作，确保患者安全。

五、资金来源及运营规划

本项目的启动资金来源于个人投资及部分社会捐助。未来，我们将通过合理收费模式维持日常运转，并逐步扩大规模以惠及更多人群。

六、承诺事项

我们郑重承诺，在今后的经营过程中严格遵守国家关于医疗机构管理的各项规定，坚持诚信守法的原则开展业务活动。同时，积极履行社会责任，参与公益活动，努力成为值得信赖的专业医疗机构。

希望贵部门能够给予我们这次申请的支持与指导。如有任何需要补充的信息，请随时告知。感谢您抽出宝贵时间阅读此份申请材料！

此致

敬礼

申请人：[您的姓名]

日期：[填写日期]

以上即为一份完整的诊所申请书范例，希望能够帮助到您！请根据实际情况调整具体内容。