上诉人（原审原告/被告）：__________（姓名或名称），性别：____，出生日期：____年____月____日，民族：____，职业：____，住址：__________________________。

被上诉人（原审被告/原告）：__________（姓名或名称），性别：____，出生日期：____年____月____日，民族：____，职业：____，住址：__________________________。

上诉人因与被上诉人之间发生__________纠纷一案，不服__________人民法院于__________年__________月__________日作出的__________号民事判决书，现依法提起上诉。上诉请求如下：

一、撤销__________人民法院作出的__________号民事判决书，并依法改判。

二、本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由：

（一）原判决认定事实不清，证据不足。

1. 原判决对关键事实的认定存在偏差，未能全面、客观地审查和判断证据。

2. 上诉人在一审中提交的重要证据未被采纳，导致案件事实无法得到准确反映。

（二）原判决适用法律错误。

1. 原判决在适用法律时存在明显错误，未能正确理解并运用相关法律规定。

2. 上诉人认为，根据相关法律法规，应当认定为__________，而非原判决所认定的__________。

综上所述，原判决在认定事实和适用法律方面均存在重大问题，为维护上诉人的合法权益，特提出上诉，请贵院依法审理并支持上诉人的上诉请求。

此致

__________人民法院

具状人：__________

__________年__________月__________日

附：1. 上诉状副本__________份；

2. 证据清单及证据材料__________份。

以上内容仅为范例性质，具体案件应根据实际情况进行调整。希望上诉人能够通过合法途径解决争议，实现公平正义。