在医疗实践中，准确记录患者的病情信息是确保诊断和治疗效果的重要环节。以下是一份针对带状疱疹患者的病历模板，供临床医生参考使用。

基本信息：

姓名：___________ 年龄：___________ 性别：___________ 联系方式：___________

主诉：

患者自述出现皮肤疼痛及皮疹的症状，具体表现为__________（描述症状起始时间、部位、性质等）。

现病史：

患者于__________（日期）开始感到__________（描述疼痛或不适的具体表现），随后于__________（日期）发现__________（描述皮疹的位置、形态、颜色等）。疼痛性质为__________（如刺痛、灼热感等），程度为__________（轻度、中度、重度）。伴随症状包括__________（如有无发热、头痛、乏力等）。

既往史：

患者有无慢性疾病史？如有，请详细说明__________；是否曾患过皮肤病或其他感染性疾病？如有，请详细说明__________。

家族史：

家族中有无类似疾病史或其他遗传性疾病史？

体格检查：

一般情况：体温__________℃，脉搏__________次/分，呼吸__________次/分，血压__________mmHg。

皮肤科检查：局部皮损表现为__________（描述皮疹的分布、大小、形状、颜色等），周围组织有无红肿、硬结等。

辅助检查：

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能等结果如何？

影像学检查：必要时进行X光片、CT扫描等，结果如何？

初步诊断：

根据以上资料，初步考虑患者可能患有__________（如带状疱疹病毒感染等），需进一步明确诊断。

治疗计划：

1. 药物治疗：建议使用__________（如抗病毒药物、止痛药等），剂量为__________，疗程为__________。

2. 局部护理：保持患处清洁干燥，避免摩擦刺激，可外用__________（如炉甘石洗剂等）。

3. 其他措施：必要时配合物理治疗或其他支持疗法。

随访安排：

建议患者定期复查，首次复诊时间为__________，之后每__________天复查一次，直至病情稳定。

以上仅为示例性模板，实际应用时应根据患者具体情况调整内容，并由专业医师审核确认后执行。希望此模板能为临床工作提供一定帮助。