日期：_________

时间：_________

咨询师：_________

来访者姓名：_________

性别：_________

年龄：_________

一、基本信息采集

1. 基本情况

- 联系方式：_________

- 职业/学习状态：_________

- 婚姻状况：_________

2. 主诉问题

- 主要困扰：_________

- 持续时间：_________

- 对生活的影响：_________

二、心理评估与观察

1. 心理状态描述

- 情绪状态：_________

- 认知特点：_________

- 行为表现：_________

2. 评估结果

- 初步诊断：_________

- 风险评估：_________

三、咨询过程记录

1. 咨询目标

- 短期目标：_________

- 长期目标：_________

2. 咨询方法与技术

- 使用的技术：_________

- 干预措施：_________

3. 进展情况

- 本次咨询收获：_________

- 下一步计划：_________

四、总结与建议

1. 总结

- 本次咨询总结：_________

- 来访者反馈：_________

2. 下一步建议

- 后续跟进安排：_________

- 家庭或社会支持系统建议：_________

五、附件

- 相关测试报告：_________

- 其他补充材料：_________

注：以上内容仅为示例模板，请根据实际情况填写和调整。