兹有以下事项声明如下：

本单位（或本人）__________（名称/姓名），统一社会信用代码/身份证号：__________，现正式授权__________（名称/姓名），统一社会信用代码/身份证号：__________，作为合法代理人，负责代为收取与本单位（或本人）相关的款项。

具体信息如下：

- 委托方名称（或姓名）：_____________________

- 代理方名称（或姓名）：_____________________

- 收款金额：人民币（大写）________元整（￥________）

- 收款账户信息：

- 开户银行：______________________________

- 银行账号：______________________________

上述授权行为自即日起生效，有效期至________年________月________日止。在授权有效期内，代理方所进行的任何收款行为均视为本单位（或本人）的真实意愿，相关法律责任由本单位（或本人）承担。

特此证明！

委托方（盖章/签字）：_______________

日期：________年________月________日

代理方（盖章/签字）：_______________

日期：________年________月________日

注意事项：

1. 请根据实际情况填写上述模板中的空白部分。

2. 如涉及金额较大或其他重要事项，建议咨询专业律师以确保合法性。

3. 此文件需妥善保管，并留存复印件备查。

以上内容仅为参考示例，实际使用时应结合具体情况调整和完善。