尊敬的卫生行政部门：

本机构现向贵部门提交《医疗机构校验申请书》，旨在按照国家相关法律法规及政策规定，完成年度校验工作，确保医疗服务质量和安全。

一、基本情况

机构名称：[填写机构全称]

地址：[详细地址]

法定代表人：[姓名]

主要负责人：[姓名]

联系电话：[电话号码]

二、申请理由

根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，医疗机构需定期接受校验以保证其持续符合设立标准和服务质量要求。本机构自成立以来，始终严格遵守国家卫生法律法规，致力于提供优质的医疗服务，并不断改进内部管理机制。为继续合法合规地开展医疗活动，特提出本次校验申请。

三、提交材料清单

以下文件已准备齐全并随本申请书一同提交：

1. 《医疗机构执业许可证》副本原件；

2. 上一年度工作总结报告；

3. 医疗服务质量控制方案；

4. 医务人员资质证明复印件；

5. 财务状况说明及相关报表；

6. 其他需要补充说明的情况。

四、承诺事项

1. 所有提交资料真实有效，不存在隐瞒或虚假陈述情况；

2. 若在校验过程中发现任何不符合规定之处，将立即整改到位；

3. 遵守卫生行政部门的各项监管要求，积极配合检查工作。

五、结束语

我们相信，在贵部门的专业指导下，通过此次校验，将进一步提升本机构的服务水平和社会责任感。期待能够顺利通过审核，继续保持良好的运营状态，为广大患者提供优质高效的医疗服务。

此致

敬礼！

申请人：[机构名称]

日期：[具体日期]

请注意，以上模板仅供参考，请根据实际情况调整具体内容。希望这份申请书能帮助您顺利完成校验流程！