时间：________年____月____日

地点：______________________________

记录人：___________________________

被询问人：_________________________

身份证号码/证件号码：_______________

联系方式：_________________________

一、基本信息

1. 姓名：________________________

2. 性别：男 / 女

3. 年龄：____岁

4. 职业：________________________

5. 住址：________________________

二、询问内容

问1：请简要介绍一下您的基本情况和与本次事件的相关经历。

答：______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

问2：您是否了解本次调查涉及的具体事项？请您详细说明。

答：______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

问3：在您所知范围内，请描述您与该事件的关系及您所掌握的情况。

答：______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

问4：如果您认为有必要补充其他信息，请在此处进行说明。

答：______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

三、确认记录

以上笔录已向本人宣读，内容属实，无误。

被询问人签名：_______________ 日期：________年____月____日

记录人签名：_______________ 日期：________年____月____日

注意事项：

1. 笔录内容应客观、真实，不得捏造或隐瞒事实。

2. 被询问人有权对记录内容提出修改意见。

3. 笔录需由双方签字确认后生效。

---

（此模板仅供参考，具体使用时请根据实际情况调整）