甲方（学校）：__________

乙方（监护人/家长）：__________

丙方（特殊学生）：__________

为了确保特殊学生的在校安全和健康成长，甲乙丙三方经过友好协商，达成如下协议：

一、甲方责任与义务

1. 甲方应为特殊学生提供安全的学习环境，并定期检查校内设施设备的安全性。

2. 甲方需安排具备相关资质的教师对特殊学生进行教学，确保其接受适当的教育。

3. 在紧急情况下，甲方有责任及时采取措施保护特殊学生的安全，并通知乙方。

二、乙方责任与义务

1. 乙方需配合甲方的工作，如实告知丙方的身体状况、心理状态等信息，以便甲方更好地照顾丙方。

2. 乙方应定期与甲方沟通，了解丙方在校的表现及健康状况。

3. 在紧急情况下，乙方应及时赶到学校协助处理相关事宜。

三、丙方责任与义务

1. 丙方应遵守学校的规章制度，尊重老师和其他同学。

2. 丙方需注意自身安全，避免从事危险行为。

3. 丙方应积极参与学习活动，努力提升自我。

四、其他事项

1. 如遇不可抗力因素导致的安全事故，三方均不承担责任。

2. 本协议自签订之日起生效，有效期至丙方毕业或退学为止。

3. 本协议未尽事宜，由三方协商解决。

4. 本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。

甲方代表签字：__________ 日期：__________

乙方签字：__________ 日期：__________

丙方签字：__________ 日期：__________

以上为《特殊学生安全协议书》的内容，旨在明确各方在保障特殊学生安全方面的职责和义务，希望各方能够严格履行各自的责任，共同营造一个安全和谐的学习环境。